■依頼時にご入力いただきたい事項

ご依頼の際は以下の事項について「メッセージ」欄にご入力ください。

☑依頼内容

（どのようなご依頼・内容かをご教示ください）

☑場所

（具体的に分かる住所や施設名をご教示ください）

☑依頼日、時間

（複数の候補をご提案いただけると助かります）

☑報酬金額、交通費の有無

☑最寄り駅からの交通

（駅またはバス停から徒歩15分以上の場合は送迎いただけると幸いです）

☑資料について

（資料の事前送付が必要な場合は依頼の際にご連絡ください。資料はその研修・講演の3日前までにお送りするようにいたしますが、それより前に必要な場合はお申し出ください）

☑必要な持参品（当日、必要な持参品（印鑑、口座番号やマイナンバーがわかるもの等）についても依頼の際にご教示ください）

☑事前打ち合わせについて

（当方（松山康成）が同意した依頼については、事前の挨拶や打ち合わせは不要です。挨拶や打ち合わせが必要な場合は依頼の際にその日時や方法（オンライン・メール・お電話など）も含めてご連絡ください）

※差し支えなければ、以下についてもご教示いただけますと幸いです。

☑ご依頼の経緯について

（なぜご依頼いただいたのか、その経緯について簡単にご教示ください）

☑研修・講演・兼業後のビジョンについて

（この機会後の依頼元のビジョンを簡単にご教示ください）

■所属先への派遣依頼・兼業依頼について

当方が兼業・兼職（大学以外の業務）やそのための出張を行う場合は、東京学芸大学（以下、本学）就業規則で定める許可基準に基づき、事前に東京学芸大学学長の許可を受けなければならないこととなっております。

依頼状については以下をご参照の上作成し、本学人事課職員係（〒184-8501 東京都小金井市貫井北町4-1-1）に郵送、またはメール（ syokuin@u-gakugei.ac.jp　）にてご送付ください。また事前に必ず当方の承諾を得るようにしてください。

当方および学長への依頼文はご一緒に上記宛てにお送りください。

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【兼業・兼職・派遣等依頼文書について】

＜依頼文書について＞

依頼文書の様式はありませんので、以下の点に留意いただけますと幸いです。

・代表者様から本学学長宛の依頼状をお願いする。 （公印押印または公印省略を記載）

＜依頼文書に記載いただく事項＞

○ 依頼文書の宛名（東京学芸大学長　國分　充）

○ 法人等の名前・代表者名・所在地

○ 本学教職員氏名

○ 依頼する役職名・職務内容

○内諾の有無（「事前に承諾を得ている」等記載してください）

○ 報酬の有無・金額（未定の場合はその旨お書きください）

○ 当校で依頼手続き終了後、手続きが終了し、学長が承諾した事を回答する有無

○ 担当者の氏名・連絡先

○ 任期

　A単発の場合

　　① 兼業を委嘱する日、時間

　B長い期間で依頼の場合

　　① 開始日～終了日、

　　注意：通常、一度に許可できる期間は一年以内。１年を越える場合は任期を定めている定款・規則を添付。（最長４年まで）

　　② 期間内で行われる会議・研修・講演等の回数と 1 回あたりのおよその時間